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川崎重工業健康保険組合

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医療費が高額になるとき

病院の窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいとき

入院・外来診療ともに事前に健康保険組合に申請し、認定証(健康保険限度額適用認定証)の交付を受けておけば、病院の窓口での支払いが自己負担限度額までで済みます。
(平成24年4月より、入院の場合のみでなく、外来診療の場合も事前に健康保険組合に申請し、限度額適用認定証の交付を受けておけば、病院の窓口での支払いが限度額までで済むようになりました。また、対象となる機関も保険医療機関に加えて、保険薬局や指定訪問看護事業者にも適用されることになりました)。

必要書類

高額療養費

かかった医療費の3割相当額を負担すればよいといっても、入院したり、大きなけがなどをしたときは、自己負担が多額になる場合があります。このような場合の負担を軽くするために、自己負担限度額を超えた額が高額療養費として、あとで現金で健康保険から支給されます。
高額療養費の算定は(1)各診療月ごと、(2)1人ごと、(3)各病院ごと(外来・入院別、医科・歯科別など)に行われます。

法定給付
高額療養費
家族高額療養費
窓口自己負担額
(入院時の食事・生活療養費に要する標準負担額を除く)
自己負担限度額
●自己負担限度額(70歳未満)
区分 月単位の自己負担額
ア:標準報酬月額
83万円以上
252,600円+(医療費-842,000円)×1%
*4カ月目からは140,100円
イ:標準報酬月額
53万~79万円
167,400円+(医療費-558,000円)×1%
*4カ月目からは93,000円
ウ:標準報酬月額
28万~50万円
80,100円+(医療費-267,000円)×1%
*4カ月目からは44,400円
エ:標準報酬月額
26万円以下
57,600円
*4カ月目からは44,400円
オ:低所得者円円
(住民税非課税)
35,400円
*4カ月目からは24,600円
  • *多数該当の特例
    直近12カ月の間に、同一世帯で3カ月以上高額療養費に該当した場合は、4カ月目からは自己負担限度額が定額に設定されます。
  • ※入院時の食事・生活療養に要した費用は、高額療養費の対象となる費用に含まれません。
  • ※健康保険に加入する70歳以上の被保険者、被扶養者の給付・自己負担についてはこちらを参照してください。
●受給のポイント

当組合では、高額療養費や一部負担還元金、訪問看護療養費付加金、合算高額療養費付加金については、みなさんが請求されなくても、病院から健康保険組合に送られてくる「診療報酬明細書」をもとに計算し、自動的に支払いますので、受給申請は不要です。
なお、支払時期は診療月のおおよそ3ヵ月後になります。

当組合の付加給付
一部負担
還元金
(本人のみ)
  • ●病院の窓口で支払った医療費(1ヵ月、1件ごと。高額療養費および入院時食事療養・生活療養にかかる標準負担額は除く)の7割から20,000円を差し引いた額 (100円未満は切り捨て)が支給されます。(算出額が1,000円未満の場合は不支給)
  • ●支払いは、病院から健康保険組合に送られてくる「診療報酬明細書」をもとに計算し、自動的に行います。
合算高額療養費
付加金
(本人と家族)
  • ●合算高額療養費の支給を受けるとき、本人の高額療養費が含まれている場合は、一部負担還元金にかえて支給。本人の自己負担額(本人高額療養費相当額は除く)の7割から20,000円を差し引いた額(100円未満は切り捨て)が支給されます。(算出額が1,000円未満の場合は不支給)
  • ●支払いは、病院から健康保険組合に送られてくる「診療報酬明細書」をもとに計算し、自動的に行います。
訪問看護療養費
付加金
(本人のみ)
  • ●1ヵ月の自己負担額(高額療養費は除く)の7割から20,000円を差し引いた額(100円未満は切り捨て)が支給されます。
    (算出額が1,000円未満の場合は不支給)
  • ●支払いは、訪問看護ステーションから健康保険組合に送られてくる訪問看護療養費の請求書をもとに計算し、自動的に行います。
    なお、訪問看護についてはこちら

高額療養費と付加給付の計算例

医療費  :100万円
自己負担額:30万円
所得区分 :標準報酬月額28万〜50万円

高額療養費
  • =自己負担額-自己負担限度額(80,100円+(100万円-267,000円)×1%)
  • =30万円-87,430円
  • =212,570円
付加給付(一部負担還元金)
  • =自己負担額(高額療養費の控除後)×0.7-20,000円
  • =87,430円×0.7-20,000円
  • =41,201円→41,200円(支給額)

以上により、病院で医療費を30万円自己負担しても

高額療養費
:212,570円
付加給付
:41,200円
合計
:253,770円が当組合から給付金として支給されるため、実質的な自己負担額は46,230円となります。
ただし、ご家族の場合は付加給付がないため、自己負担額は87,430円となります。

高額医療費資金貸付制度

高額療養費を受給されるまでの間、当座の費用に充てるための資金を無利子でお貸しする制度があります。(※貸付額は高額療養費支給見込み額の80%)
申し込み方法などについては、事業所の健保窓口または当健保(適用給付課)にお問い合わせください。
※高額な自己負担が見込まれる場合は、「限度額適用認定証」をご利用ください

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