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川崎重工業健康保険組合

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スマートフォンご利用の場合は、Android2.3以降、iOS4.2以降の標準ブラウザのみ対応です。また、これらの環境であってもご利用機種特有の仕様によりダウンロードできない場合がありますので予めご承知おきください。

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保険証・適用に関する書式(提出は、お勤めの事業所勤労担当部門へ)

※裏紙の使用不可

名 称申請書記入例こんなときに
申立書兼申請対象者現況届被扶養者に異動があったとき
被保険者証〔再交付申請書/滅失届〕保険証をなくして再交付をするとき
被保険者証〔再交付申請書/滅失届〕保険証を破損(汚損)して再交付をするとき
被保険者証〔再交付申請書/滅失届〕保険証をなくして返却できないとき
健康保険(高齢受給者証・限度額適用認定証)滅失届高齢受給者証・限度額適用認定証をなくしたとき
被保険者・被扶養者住所変更(訂正)届住所に変更のあったとき
被保険者・被扶養者諸事項変更(訂正)届氏名や生年月日等に変更(訂正)のあったとき
健康保険高齢受給者証<再交付>申請書高齢受給者証を破損(汚損)したとき
高齢受給者証に余白がなくなったとき
健康保険限度額適用認定申請書医療費が高額になるとき
健康保険限度額適用認定証<再交付>申請書限度額適用認定証を再発行するとき
被扶養者(異動)届<増加>家族が加入するとき
※届出用紙はカラーで印刷してください
被扶養者(異動)届<削除>家族が脱退するとき
※届出用紙はカラーで印刷してください
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書資格喪失後、引き続き被保険者でいたいとき ※用紙は見本です
健康保険育児休暇等取得者申出書育児休暇を取得するとき ※用紙は見本です
介護保険(特定)被保険者(海外出向・国内帰任)届海外に出向、日本に帰任するとき

給付・請求に関する書式

◎印がついたものは1ページ目が表面、2ページ目が裏面となります。
つきましては、両面印刷またはプリントアウト後に貼り合せてご使用ください。

※裏紙の使用不可

名 称申請書記入例こんなときに
傷病手当金・延長傷病手当金付加金請求書◎病気やけがで仕事を休んだとき
療養費支給申請書(立替払い時)立て替え払いをしたとき
療養費支給申請書(治療用装具)治療用装具を購入したとき
海外療養費支給申請書海外で受診したとき
 診療内容明細書(様式A)◎    〃
 診療内容明細書(翻訳文 様式A’)    〃
 領収明細書(様式B)    〃
 領収明細書(翻訳文 様式B’)    〃
 歯科診療内容明細書(様式)    〃
 調査に関わる同意書    〃    (日本語と英語の両方とも記述が必要)
 社会保険用国際疾病予防分類表    〃
 旅券、航空券等の渡航が確認できる書類の写し
高額医療費資金貸付申込書◎高額医療費貸付制度を利用するとき
※用紙は当組合へ
出産育児一時金請求書(全額請求用)◎直接支払制度を利用せず出産したとき
出産育児一時金請求書(受取代理用)◎受取代理制度を利用して出産したとき
出産費資金貸付申込書出産貸付金を利用するとき
※用紙は当組合へ
出産手当金請求書◎出産で仕事を休むとき
埋葬料(費)請求書◎ 死亡したとき
移送承認申請書・移送届移送費承認の申請をするとき
※用紙は当組合へ
移送費支給申請書移送費の請求をするとき
※用紙は当組合へ
傷病原因届外傷や交通事故等のけがが原因で申請するとき

検診・人間ドック・インフルエンザ予防接種に関する書式(ただし、インフルエンザ予防接種補助金申請書は、申請期間中に限り表示されます)

※裏紙の使用不可

名 称申請書記入例こんなときに
検診補助金申請書検診を受けたとき
人間ドック利用申込書人間ドックを受けるとき
※申込書は、なるべく検診日の2週間前までに健保組合へご提出ください)
子宮がん・乳がん検診利用申込書子宮がん検診・乳がん検診を受けるとき
※申込書は、なるべく検診日の2週間前までに健保組合へご提出ください)

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